3 醫改釋放醫療大數據商業價值

通過上文對于的分析，我們已確定其潛在的市場空間巨大。但是到底是什么阻礙了目前互通互聯和商業化開發呢?為了研究清楚這個問題，我們首先需要明確醫療大數據的四個權：所有權、管理權、控制權和運營權。醫療數據的所有權在于患者個人，但是單個用戶的數據其實是沒有價值的，只有形成大數據后，才有真正的商業價值。醫療大數據的管理權在政府，政府為了更好的管理，很想解放數據孤島，使數據互通互聯，但是他對醫療大數據并沒有控制力。醫療大數據的控制權在醫院，隨著院內集成平臺的建設，醫院已經掌握大數據資源，但在現有的利益分配體制下，醫院很難有動力真正向社會開放醫療大數據。

醫療大數據的運營權在第三方機構，雖然這些機構能夠接觸到數據，但沒有政府的支持和醫院的配合，也很難進行商業化開發。歸根到底，我們認為，在現有的醫療利益分配體制(以藥養醫)下，醫院若開放數據，必然會導致患者分流和透明度增加，從而影響醫院和醫生的收入。所以解放醫療大數據的核心是通過醫改破除以藥養醫。

圖表 26： “ 以藥養醫” 是醫療大數據的枷鎖

3.1 以藥養醫， 現實的醫療困境

我們認為，以藥養醫的利益分配機制造成了現在嚴重的醫療困境，集中體現在四個方面：醫患關系緊張; 看病難且貴; 醫保基金支出大幅增長;醫療服務價格低下、醫生價值難以體現。

圖表 27： 每年暴力傷醫事件上升趨勢

• 醫患關系緊張： 在以藥養醫機制下，醫院的收入取決于藥品加成，醫生的收入也和藥品掛鉤;而患者更希望獲得性價比更高的藥。兩者之間就會產生矛盾，據相關統計，全國每年的醫療糾紛就有超過十萬起，傷醫事件更是每年遞增。
• 看病難且貴。 在以藥養醫驅動下，醫院作為逐利組織更愿意使用高價藥品和耗材， 醫生在開藥過程中也會考慮自身的利益訴求，造成大量醫療資源浪費。
• 醫保基金支出大幅增長。 醫療資源浪費必然帶來醫保基金大幅增長，最終出現收不抵支。 從下圖我們看到，我國醫保基金的收入增長已經低于支出增長，若沿此趨勢， 社會保障體系將會遭遇沖擊。所以我們認為醫保基金長期收不抵支才是政府真正進行醫改的核心驅動力。
• 醫療服務價格低下。 醫療服務價格低下是影響醫療資源供給的核心原因，目前醫院的收入結構中有超過 40%是藥品耗材收入， 且持續增長。在總量控制的前提下，破除以藥養醫才能提高醫療服務價格水平，真正實現醫療資源供給側改革。

圖表 28： 醫保基金支出增長超過收入增長

圖表 29：醫院藥品收入持續增長

以藥養醫下的利益分配機制，對醫療行業的各大要素都帶來價值毀滅，直接或間接造成藥企藥價虛高，醫院多開藥，醫生開貴藥，醫療費用上漲，患者看病貴，醫保負擔重的結果。所以我們認為， 醫改的核心就是破除以藥養醫。

圖表 30： 醫改核心就是破除以藥養醫

3.2 醫改的本質就是三醫聯動下破除以藥養醫

認識到問題是容易的，解決問題是困難的。這句話同樣可以形容在醫療行業。歸根到底有兩點原因： 1)醫療行業的參與要素方很多，各自關系復雜; 2)以藥養醫形成的 20 多年里，造就了一大批既得利益者，阻礙改革的推進。如要醫改成功，首先得理順各方關系，然后通過行政手段打破既得利益分配。如下圖所示，我國的醫療衛生保障體系可以分為預防和治療兩大子體系，其中治療體系是主體。

預防體系內包括： 專業預防組織和基層預防組織。

治療體系內包括： 醫療保障體系、醫療服務體系、藥品保障體系。

所以我們認為，醫改成功的前提是必須在三醫聯動下推進。

圖表 31： 中國醫療衛生體系是復雜的組織體

3.2.1 改革醫療即公立

我國提供醫療服務的組織很多，有疾控中心、婦幼保健這樣的專業預防組織，有社區衛生中心、村衛生所這樣的基層預防組織，也有公立醫院和民營醫院這樣的醫療服務機構。 但醫療體系的計劃經濟特征十分明顯，醫療資源集中供給在公立醫院，其行政性又嚴重影響醫療資源的市場化供給。

圖表 32：公立醫院是醫療體系的核心

《中國民營醫院發展報告 2015》中顯示， 2013 年我國公立醫院床位數達 386 萬張，占比達到 85%，而民營醫院床位數僅為 71 萬張。公立醫院診療人次為 25.55 億人次，占比接近 90%，而民營醫院僅為2.87 億人次。可以看到公立醫院在醫療行業的供給側，占據集中且強勢地位， 改革醫療核心就是改革公立醫院。

圖表 33： 公立醫院床位數占比達到 85% 圖表 34： 公立醫院診療人次占比接近 90%

公立醫院改革的困難在于兩點：

1)監管權力分散;

2)醫院逐利性。

造成改革過程中，各方互相推諉，相關政策很難落實。

監管權力分散： 公立醫院多頭領導，不僅包括衛計委、人社部、發改委、財政部、 食品藥品監管局，還包括一些大學。缺乏有效的監管， 使公立醫院、院長在舊的利益分配機制下很難主動去推進改革。

醫院逐利性： 醫院逐利性源于計劃經濟轉市場經濟的九十年代，在缺乏財政支持的情況下，醫院開始自負盈虧，產生了藥品加成制度，而經過 20 多年的沉淀，醫院和醫生成為以藥養醫下利益分配的一環，很難有動力去推進改革，甚至會反對改革。

圖表 35： 公立醫院改革兩大困境

3.2.2 改革醫保，統一是關鍵

我國的基本醫療保障體系主要分為三塊，城鎮職工、城鎮居民和新農合，輔以商業健康險，社會醫療救助、民政醫療救助、工會醫療互助等。當前醫保最大的問題是不統一，包括監管機構不一致(新農合歸口衛計委，城鎮職工和居民歸口人社部)、報銷目錄不一致、繳費標準不一致、報銷比例不一致， 嚴重阻礙醫改的推進。所以改革醫保的關鍵是統一買單方。

圖表 36： 改革醫保的關鍵是統一“買單方”

3.2.3 改革醫藥，渠道浪費是毒瘤

由于醫療行業和藥品的特殊性，醫藥行業的渠道變革是最為緩慢的。 從下圖可以看到，醫藥渠道的市場規模是藥品市場規模的 4 倍，里面包含大量的尋租環節，也是以藥養醫的關鍵。借鑒其他行業的渠道變革，有兩條路徑：

1)市場化手段：電商沖擊，但醫藥電商必須等待電子處方放開;

2)行政化手段：如醫改，強制破冰。

圖表 37： 終端藥價是藥品出廠價的 5 倍 圖表 38： 2014 年醫藥流通市場規模達 1.24 萬

結合醫療、醫保、醫藥的現實困境和改革方向判斷，我們歸納整理了三醫聯動下，醫改的大體方向，但根據每個城市區域的不同，還應進行個性化調整。

圖表 39： 醫改大方向：區域統一醫管平臺下的三醫聯動

3.3 醫改不斷推進，或將超預期

我國的新醫改從 2009 年開始推進，通過對每年的醫改政策進行梳理， 我們認為前期的醫改政策主要集中在提高醫保覆蓋、以及試點改革方向上，成敗兼具，為后期推出綜合性的醫改方案奠定基礎。

圖表 40： 2009 年開始啟動新醫改

其中分別在 2010 年、 2014 年、 2015 年逐步推進了醫改百城試點，尤其具有代表性的是第一、第二批醫改試點城市。 在經過了充分試點后， 2016 年醫改方案將擴大到 200 個地級市的醫改。

圖表 41： 2010 年第一批醫改 16 家試點城市

在 2010 年第一批 16 個試點城市方案中，我們看到株洲市和寶雞市力圖推進醫藥價格改革，但最終都以失敗告終，可見醫藥行業長期形成的利益分配機制是重大的阻力。通過對醫療產業的調研，我們發現市場對于改革存在兩種爭議：

1)行政讓位于市場，通過市場化的手段來匹配行業的供需，政府隨后進行監管;

2)先通過行政的手段打破以藥養醫的利益分配機制，再引入市場化的手段增強市場活力，匹配供需。

在“一管就死、一放就亂”的社會現狀面前，我們更傾向于選擇第二種方案。因為醫療行業承擔了社會穩定，公益保障的角色，行政化將最大幅度保障底層居民的醫療需求。宿遷醫改始于 2000 年，是市場化醫改方案的典型代表，政府全面推出公立醫院運營，充分引入社會資本，推行近 10 年，造成患者“看病貴”的問題愈發嚴重，最終不得不推到重來。

圖表 42： 市場化醫改案例：宿遷醫改

三明醫改始于 2012 年， 是政府主導的綜合性的醫改方案。市政府成立醫管中心統一管理，三醫聯動，每個細分領域都有配套政策支持，從根本上切斷以藥養醫的利益鏈條。面對藥品價格下降，醫院和醫生收入下降的問題，通過財政托底，重構醫院和醫生的考核體系進行過渡，最終將引入市場化力量。面對藥企品種減少，醫管中心建立審核委員會，綜合評估藥品性價比，并試圖與其他地區聯合招標提升議力。我們認為，三明的醫改方案從短期來看取得了一定的成效，其精髓和方法論是可復制的，有助于全國醫改的全面推進。

圖表 43： 行政化醫改案例：三明醫改

3.4 三明醫改剖析：才剛上路

三明醫改經過 4 年時間，使醫院、患者、醫藥、醫保、醫生端均得到一定改善。但我們認為， 這只是開始，行政的手段不能解決所有問題。下一階段醫改的核心將放： 1) 通過動態糾錯能力將醫改過程中的不合理問題(例如一些死板的操作制度)解決; 2) 引入市場化手段，更好地去匹配醫療市場的供需結構。政府退回到建立制度、監管保障的角色。

3.4.1 醫保端：職工醫保統籌扭虧為盈

三明醫改的推動力就是醫保結構不斷惡化，在繳費人數不斷減少、退休人員增加、贍養比不斷下降的情況下，經過 3 年醫改， 職工醫保由改革前超支 2.1 億元到結余 0.86 億元，職工次均住院費用從0.66 萬元下降到了 0.52 萬元，醫保結構顯著好轉。

圖表 44： 職工醫保超支 2.1 億元到結余 0.86 億元 圖表 45： 職工次均住院費用下降幅度達到了 20%

3.4.2 醫院端：醫務性收入占比大幅提升

通過重建科學的考核考評體系，全面執行院長年薪制和醫生年薪制，調整醫療服務價格，使醫院的利益與藥品隔絕，更專注與醫療本身。 通過 3 年的醫改試點， 使醫院醫務性收入占比大幅提升。

圖表 46： 醫務性收入占比從 39.92%增加到了 63.06%

2014 年轉外就醫人次占比相比于 2011 年下降了 3.11%， 2014 年轉外就醫基金占比相比 2011 年下降了 0.73%。 同時在 2010 年到 2014年期間，醫療人才凈流入 844 人。

圖表 47： 轉外就醫情況減少 圖表 48： 2010-2014 年人才共凈流入 844 人

3.4.3 患者端：住院和藥品費用雙降

對于患者來說，看病難和看病貴是需要分開解決的問題。醫改所能帶來的是適度解決看病貴的問題，看病難的問題需要引入市場化力量，增加醫療供給才能完成。從 2014 年三明患者報銷比例來看，城鎮職工、城鎮居民和新農合報銷比例均高于全國平均水平。

圖表 49： 2014 年三明患者報銷比例均高于全國平均水平

從 2015 年福建省全省各級公立醫院次均費用情況表可以看到，三明的次均費用是全省最低，其中主要是因為藥品費顯著低于全省各市。

圖表 50： 三明市住院和藥品費用雙降

3.4.4 醫生端：收入較 2011 年增長超過 100%

通過引入合理的考核機制以及財政補貼的方式，醫生的陽光化收入顯著提升。新的考核方案中， 考核與藥品、耗材銷售額和檢查、化驗收入額脫鉤，從而有效遏制醫院大處方大檢查，降低了醫療費用支出水平;

獲得患者看病費用下降和醫保基金支出降低的雙重效果; 與醫務性收入、院長考核結果掛鉤，倒逼醫院完善考核評價體系。同時通過年薪制薪酬體系保障醫生收入。

• 臨床醫技師>當地事業單位平均工資水平 3 倍以上
• 護理略高于教師平均工資水平
• 工勤=事業單位平均工資水平的標準

圖表 51： 15 年醫院工資總額較 11 年增加了 135% 圖表 52： 15 年醫生平均工資較 11 年增加了 111%

3.4.5 醫藥端：藥品價格大幅下降

三明的醫藥招標采購系統是變化最大的領域。通過實施藥品和耗材零加成，切斷醫院“以藥補醫”鏈條。對重點藥品進行監控： 建立黑名單制度; 簽訂廉潔行醫承諾書;建立治理醫藥購銷領域商業賄賂院長負責制。

實行限價采購： 全市范圍內醫療機構用藥限價采購。

實行醫用耗材(檢驗試劑)聯合限價采購：建立醫用耗材(檢驗試劑)專家庫; 做好臨床使用耗材數據采集; 開展醫用耗材(試劑)聯合限價采購。

通過三年的醫改試點，基藥和非基藥的采購價格均巨幅下降。

圖表 53： 基藥采購價格大幅下降 圖表 54： 非基藥采購價格大幅下降

新的采購機制實行“兩票制”：藥企到醫院,醫院到患者過程中各開一次增值稅發票。保證藥品可溯源和藥價真實。實行一品兩規:一個品種兩個規格， 防止醫生在同樣的藥品下選擇有回扣的品種，造成數量和價格上的雙重疊加浪費經銷商墊款由財政先預支。

圖表 55：“兩票制+一品兩規”采購機制 圖表 56： 三明 22 家公立醫院醫藥收入增長率對比

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